“一票否决”项（以下评审指标中任意一项判定为“不符合”的，则评审结论为“未通过”）

评 审 指 标

评审意见

判  定

说  明

有单独的生产安全事故风险辨识、评估报告和应急资源调查报告。

□符合

□不符合

应急预案组成要素齐备。

□符合

□不符合

主要事故风险全部辨识到位，根据风险大小选择高风险项编制专项应急预案或现场处置方案。

□符合

□不符合

应急预案与现实相符，具有针对性、实用性、可操作性。

□符合

□不符合

应急预案及相关文件的基本形式

序号

评审项目

评审指标

评审意见

评审内容及要求

分值

判  定

得分

说  明

1

封  面

应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期等内容。

1

□符合

□基本符合

□不符合

2

批准页

1.对应急预案实施提出具体要求。

2.发布单位主要负责人签字或单位盖章。

1

□符合

□基本符合

□不符合

3

目  录

1.页码标注准确（预案简单时目录可省略）。

2.层次清晰，编号和标题编排合理。

1

□符合

□基本符合

□不符合

4

正  文

1.文字通顺、语言精练、通俗易懂。

2.结构层次清晰，内容格式规范。

3.图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。

4.无错别字，同类文字的字体、字号统一。

2

□符合

□基本符合

□不符合

5

附  件

1.附件项目齐全，编排有序合理。

2.多个附件应标明附件的对应序号。

3.需要时，附件可以独立装订。

1

□符合

□基本符合

□不符合

6

编制过程

1.成立应急预案编制工作组。

2.全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型及危害程度。

3.针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。

4.客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况。

5.制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体系。

6.充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录。

7.必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。

8.应急预案经过评审或论证。

9.重新修订后评审的，一并注明。

2

□符合

□基本符合

□不符合

综合应急预案部分

7

总则

适用

范围

应明确预案适用的主体、地理或管理范围、事件类别、工作内容。

2

□符合

□基本符合

□不符合

8

响应

分级

1.分级清晰，且与上级应急预案响应分级衔接。

2.能够体现事故紧急和危害程度。

3.明确紧急情况下应急响应决策的原则。

3

□符合

□基本符合

□不符合

9

应急组织机构

及职责

1.能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图表）。

2.明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。

3.各应急救援小组设置合理，应急工作明确。

4

□符合

□基本符合

□不符合

10

应急响应

信息报告

信息

接报

1.明确本单位应急值守电话、事故信息接收、内部通报程序、方式和责任人。

2.明确向上级主管部门、上级单位报告事故信息的流程、内容、时限和责任人。

3.明确向本单位以外的有关部门或单位通报事故信息的方法、程序和责任人。

4

□符合

□基本符合

□不符合

11

信息处置与研判

根据事故性质、严重程度、影响范围和可控性，结合响应分级明确的条件，明确响应启动的程序和方式。

3

□符合

□基本符合

□不符合

12

预警

预警

启动

1.明确预警信息发布的渠道、方式和内容。

2.预警级别与采取的预警措施科学合理。

2

□符合

□基本符合

□不符合

13

响应

准备

明确作出预警启动后应开展的响应准备工作，包括队伍、物资、装备、后勤及通信。

2

□符合

□基本符合

□不符合

14

预警

解除

明确预警解除的基本条件、要求及责任人。

1

□符合

□基本符合

□不符合

15

响应启动

1.明确具体的应急响应程序和保障措施。

2.明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。

3.明确扩大应急的基本条件及原则。

4.能够辅以图表直观表述应急响应程序。

3

□符合

□基本符合

□不符合

16

应急处置

1.针对事故种类制定相应的应急处置措施。

2.符合实际，科学合理。

3.程序清晰，简单易行。

4

□符合

□基本符合

□不符合

17

应急支援

明确当事态无法控制情况下，向外部（救援）力量请求支援的程序及要求，联动程序及要求，以及外部（救援）力量到达后的指挥关系。

1

□符合

□基本符合

□不符合

18

响应终止

明确响应终止的基本条件、要求和责任人。

1

□符合

□基本符合

□不符合

19

后期处置

1.明确事故发生后，污染物处理、生产恢复、人员安置、善后赔偿等内容。

2.明确应急处置能力评估及应急预案的修订等要求。

2

□符合

□基本符合

□不符合

20

应急保障

通信与

信息保障

明确应急保障的相关单位及人员通信联系方式和方法，以及备用方案和保障责任人。

2

□符合

□基本符合

□不符合

21

应急队

伍保障

明确相关的应急人力资源，包括专家、专兼职应急救援队伍及协议应急救援队伍。

2

□符合

□基本符合

□不符合

22

物资装

备保障

明确本单位的应急物资和装备的类型、数量﹑性能、存放位置、运输及使用条件、更新及补充时限、管理责任人及其联系方式，并建立台账。

2

□符合

□基本符合

□不符合

23

其他

保障

根据应急工作需求而确定的其他相关保障措施（如：能源保障，经费保障、交通运输保障、治安保障、技术保障﹑医疗保障及后勤保障）。

2

□符合

□基本符合

□不符合

专项应急预案部分（注：专项应急预案包括但不限于以下项目）

24

适用范围

说明专项应急预案适用的范围，以及与综合应急预案的关系。

1

□符合

□基本符合

□不符合

25

组织机构

及职责

1.明确现场应急组织形式及人员。

2.应急职责与工作职责紧密结合。

3

□符合

□基本符合

□不符合

26

响应启动

明确响应启动后的程序性工作，包括应急会议召开、信息上报、资源协调、信息公开、后勤及财力保障工作。

2

□符合

□基本符合

□不符合

27

处置措施

1.针对事故种类制定相应的应急处置措施。

2.符合实际，科学合理。

3.程序清晰，简单易行。

5

□符合

□基本符合

□不符合

28

应急保障

根据应急工作需求明确保障的内容。

1

□符合

□基本符合

□不符合

现场处置方案部分

29

事故风险描述

简述事故风险评估的结果（可用列表的形式列在附件中）。

2

□符合

□基本符合

□不符合

30

应急工作职责

明确应急组织分工和职责。

2

□符合

□基本符合

□不符合

31

应急处置

包括但不限于下列内容：

1.应急处置程序。根据可能发生的事故及现场情况明确事故报警、各项应急措施启动、应急救护人员的引导、事故扩大及同本单位应急预案的衔接程序。

2.现场应急处置措施。针对可能发生的事故从人员救护、工艺操作、事故控制，消防﹑现场恢复等方面制定明确的应急处置措施。

3.明确报警负责人以及报警电话及上级管理部门，相关应急救援单位联络方式和联系人员，事故报告基本要求和内容。

5

□符合

□基本符合

□不符合

32

注意事项

包括人员防护和自救互救、装备使用、现场安全等方面的内容。

2

□符合

□基本符合

□不符合

附件部分

33

生产经营单位概况

简要描述本单位地址、从业人数、隶属关系﹑主要原材料、主要产品、产量，以及重点岗位、重点区域、周边重大危险源、重要设施、目标、场所和周边布局情况。

2

□符合

□基本符合

□不符合

34

风险评估

的结果

简述本单位风险评估的结果。

1

□符合

□基本符合

□不符合

35

预案体系

与衔接

简述本单位应急预案体系构成和分级情况，明确与地方政府及其有关部门，其他相关单位应急预案的衔接关系（可用图示）。

1

□符合

□基本符合

□不符合

36

应急物资装备

的名录或清单

列出应急预案涉及的主要物资和装备名称、型号、性能、数量、存放地点﹑运输和使用条件、管理责任人和联系电话等。

2

□符合

□基本符合

□不符合

37

有关应急部门﹑机构或人员的联系方式

1.列出应急工作需要联系的部门、机构或人员联系方式。

2.列出所有参与应急指挥、协调人员姓名、所在部门、职务和联系电话，并保证准确有效。

2

□符合

□基本符合

□不符合

38

格式化文本

列出信息接报﹑预案启动、信息发布等格式化文本。

1

□符合

□基本符合

□不符合

39

关键的路线、标识和图纸

（本项指标应根据企业所属行业规范，结合实际判断是否涉及）

1.警报系统分布及覆盖范围；

2.重要防护目标﹑风险清单及分布图﹔

3.标注应急指挥部（现场指挥部）位置及救援队伍行动路线﹔

4.疏散路线﹑集结点﹑警戒范围、重要地点的标识；

5.相关平面布置、应急资源分布的图纸；

6.生产经营单位的地理位置图、周边关系图、附近交通图；

7.事故风险可能导致的影响范围图﹔

8.附近医院地理位置图及路线图。

2

□符合

□基本符合

□不符合

40

有关协议

或者备忘录

列出与相关应急救援部门签订的应急救援协议或备忘录。

1

□符合

□基本符合

□不符合

生产安全事故风险辨识、评估报告部分

41

危险有害

因素辨识

描述生产经营单位危险有害因素辨识的情况（可用列表形式表述）。

2

□符合

□基本符合

□不符合

42

事故风险分析

描述生产经营单位事故风险的类型、事故发生的可能性、危害后果和影响范围（可用列表形式表述）。

3

□符合

□基本符合

□不符合

43

事故风险评估

描述生产经营单位事故风险的类别及风险等级（可用列表形式表述）。

3

□符合

□基本符合

□不符合

44

结论建议

得出生产经营单位应急预案体系建设的计划建议。

2

□符合

□基本符合

□不符合

生产安全事故应急资源调查报告部分

45

单位内部

应急资源

按照应急资源的分类，分别描述相关应急资源的基本现状、功能完善程度、受可能发生的事故的影响程度（可用列表形式表述）。

2

□符合

□基本符合

□不符合

46

单位外部

应急资源

描述本单位能够调查或掌握可用于参与事故处置的外部应急资源情况（可用列表形式表述）。

2

□符合

□基本符合

□不符合

47

应急资源

差距分析

依据风险评估结果得出本单位的应急资源需求，与本单位现有内外部应急资源对比，提出本单位内外部应急资源补充建议。

3

□符合

□基本符合

□不符合

合计得分：

专家签字：                                                                                   评审日期：     年    月    日

评审方式：□会议评审  □演练评审

评审结论：□通过评审  □原则通过但需进行修改复核  □未通过评审

评审过程：

总体评价：

问题清单：

修改意见和建议：

评审人员人数：          

评审组长签字：         

其他评审人员签字：                                                                 

企业负责人签字：                                                                   

                                                              年     月     日

1

2

3

……

复核意见：

评审组组长签名：

                                                            年     月     日